Conflitto

femoro-acetabolare

L’impingement femoro-acetabolare (FAI) o conflitto della giunzione testa-collo del femore contro il bordo dell’acetabolo è un’entità nosologica recentemente descritta. Il conflitto femoro-acetabolare si manifesta con una sindrome dolorosa che interessa l’articolazione dell’anca nel giovane adulto e nello sportivo. La sintomatologia è causata dallanomala frizione (contatto) fra la testa del femore e la cavità che la accoglie chiamata acetabolo. Le cause di questo anomalo contatto sono legate a particolari conformazioni sia dell'acetabolo che del collo del femore stesso.


Nel versante acetabolare la causa più frequente è data da un acetabolo che presenta una conformazione eccessivamente avvolgente nei confronti della testa femorale.


Questa conformazione è conosciuta come “pincer” che significa chela in Italiano. Nel versante femorale la presenza di un rilievo chiamato “camma” può anche essa provocare una sindrome dolorosa dell'anca. Non infrequentemente sono associate entrambe le deformità.


La deformità tipo pincer è più frequente nelle donne e quella del tipo cam è più frequente nel maschio.


Generalmente la sintomatologia dolorosa si rende evidente nei giovani che svolgono attività fisica vigorosa o/e che svolgono dei movimenti estremi e slanci delle anche come i calciatori ed i praticanti arti marziali.


Protocollo diagnostico: se la storia e l'esame clinico fanno pensare ad un conflitto femoro-acetabolare si dovrà procedere ad un protocollo diagnostico che prevede adeguate Rx, Tac della pelvi e Risonanza magnetica nucleare con mezzo di contrasto intra articolare. L'esame TAC preciserà meglio le anomalie ossee, mentre la Risonanza fornisce informazioni sullo stato della cartilagine articolare e di eventuali lesioni associate del labrum.


L'Artro RM radiale consentirà anche di valutare il labrum. Questa è una struttura fibrosa inserita sul bordo acetabolare, fra la testa femorale e la capsula a mo' di anello e che funge da guarnizione.


Il labrum può anche esso subire lesioni quali il distacco o la ossificazione parziale.


Il trattamento consiste nella rimozione delle protuberanze ossee sia dell'acetabolo che del femore (rimodellamento), e dalla reinserzione del labrum.

“Cam” FAI: l’impingement tipo “cam” è dovuta ad un'anomalia del femore nella sua giunzione testa collo. In questa sede si crea un allargamento patologico della giunzione testa collo. Questa parte non sferica, prospiciente come una camme in eccesso, entra in conflitto con la parete anteriore  dell’acetabolo durante i movimenti di flessione e rotazione interna. 

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FIG1 Da: Ganz R, Siebenrock KA. Clin Orthop 2003

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FIG 2 Paziente affetto da coxalgia sin secondaria a conflitto femoro-acetabolare del tipo cam. Si noti l’asimmetria tra le teste femorali. Quella di sinistra, presenta la tipica deformità a manico di pistola con un’estensione della circonferenza tale da far sospettare una cam.

“Pincer” FAI: 

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FIG 2ANella proiezione assiale si conferma la presenza di una deformità a camme del collo del femore sinistro.

Questo continuo sfregamento fra le parti produce una abrasione della cartilagine acetabolare e/o la avulsione dal labbro soprannominata “separazione labbro-cartilaginea” e dell’osso subcondrale. L’area di cartilagine articolare coinvolta nel “cam” impingement è molto più larga rispetto al “pincer” puro e questo può anche essere associato ad una larga area di delaminazione e/o fissurazione della cartilagine. E’più frequente nei maschi ed in alcuni tipi di sportivi che lavorano in rotazione interna come i calciatori. Il danno cartilagineo è tipicamente localizzato nell’area antero-superiore dell’acetabolo tra il labbro e la cartilagine ed è causato dalle forze di taglio quando la parte non sferica della testa femorale scivola entro l’acetabolo.

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FIG 2a Nella proiezione assiale si conferma la presenza di una deformità a camme del collo del femore sinistro.

L’impingement tipo “pincer” rappresenta la causa di FAI legata alla conformazione dell’acetabolo. Essa è caratterizzata da una eccessiva copertura circonferenziale della testa femorale da parte dell’acetabolo.   

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 Fig.1: Radiografia del bacino di una paziente affetta da conflitto femoro-acetabolare tipo “pincer” dell’anca sin si noti l’osteofita acetabolare che ricopre la testa. A dx Immagine Rx dopo trattamento chirurgico di rimodellamento del femore e dell’acetabolo. La paziente è ora priva di dolore ed ha incrementato la sua mobilità articolare. Risultato a 20 anni dall’intervento.

L’impingement tipo “pincer” può essere causato da un eccessivo arco di movimento dell’anca in pazienti in cui non c’è una ovvia patologia acetabolare. Esso può tipicamente manifestarsi in donne giovani iperattive o nelle ballerine. Le lesioni della cartilagine articolare sono significativamente più piccole e benigne nel pincer rispetto al tipo cam.

Impingement misto: la maggior parte dei pazienti presenta una combinazione di entrambe le forme di impingement (86%). Questa condizione è denominata impingement misto e solo una minima parte (14%) presenta forme pure. 
Esiste una chiara relazione tra impingement femoro-acetabolare e lo sviluppo di una artrosi dell’anca. E’ pertanto importante correggere precocemente le anomalie anatomiche quando individuate.

Diagnosi
La diagnosi di impingement femoro-acetabolare è basata sulla associazione di sintomi clinici, dell’esame obiettivo del paziente (test di rotazione interna) e della presenza dei caratteristici segni radiologici nelle radiografie e nella risonanza radiale.


Storia Clinica
I tipici pazienti affetti da FAI sono abitualmente giovani adulti tra la seconda e quarta decade di vita. La prevalenza stimata è tra il 10 e il 15%. Questi giovani pazienti spesso presentano dolore inguinale che negli stadi iniziali della malattia è intermittente. Un eccessivo sovraccarico e l’uso dell’anca in sport, camminate prolungate o star seduti a lungo possono esacerbare il dolore. Alcuni pazienti possono anche descrivere dolore in regione trocanterica che si irradia alla parte laterale della coscia o episodi di blocco articolare. Talvolta i pazienti sono consapevoli della loro limitata mobilità dell’anca e rigidità anteriore prima che i sintomi si manifestino. Frequentemente si verifica un ritardo nella diagnosi o una diagnosi errata e a volte i pazienti vengono sottoposti a trattamenti inefficaci come una laparoscopia, artroscopia di ginocchio, erniorraffia. 

 

Obbiettività Clinica
All’esame clinico i pazienti con impingement femoro-acetabolare hanno un range di movimento ridotto soprattutto durante la flessione, la rotazione interna e l’abduzione. Il segno dell’impingement è un test di provocazione che indica l’impingement anteriore ed è ritenuto positivo quando il tipico dolore inguinale viene evocato mediate una rotazione interna moderatamente forzata con anca flessa a 90° e addotta. Il dolore al gluteo è un indice di impingement posteriore. Si manifesta con una rotazione esterna forzata dolente in completa estensione. La rotazione esterna passiva dell’arto durante la flessione dell’anca è nota come segno di Drehmann ed è dovuto ad una deformità della giunzione testa collo che rende la testa non sferica (camme). Ciò spiega un movimento non lineare.

 

Radiologia convenzionale
Una radiografia della pelvi in proiezione antero-posteriore e assiale è obbligatoria per la valutazione dell’impingement femoro-acetabolare. Nella fase iniziale della malattia i pazienti non presentano i classici segni dell’artrosi come restringimento della rima articolare, formazione di osteofiti, sclerosi subcondrale o formazione di cisti. 

 

Valutazione dell’acetabolo: l’impingement tipo “Pincer” può essere individuato mediante la valutazione della copertura, della profondità acetabolare e l’orientamento relativo delle pareti anteriore e posteriore dell’acetabolo. 


Valutazione del femore prossimale: Un impingement tipo cam può esser individuato mediante la ricerca di una parte non sferica della testa femorale. Questa porzione della testa femorale può essere vista sulle radiografie della pelvi in proiezione antero-posteriore e laterale ed era stata precedentemente descritta come deformità a manico di pistola (pistol-grip deformity). FIG. 2 e 2a  Questa gobba o protuberanza porta a un diminuita differenza di diametro offset fra la testa e il collo femorale, definita come la distanza tra il più ampio diametro della testa femorale e la parte più prominente del collo femorale. La quantificazione della non sfericità può essere valutata mediante una particolare tecnica di RMN denominata radiale.

Artro Risonanza dell’anca
Una ulteriore valutazione del danno intra-articolare, del labbro acetabolare e della cartilagine articolare può essere ottenuta mediante una tecnica di artro-RM migliorata. Il gadolinio è usato come mezzo di contrasto intra-articolare e sequenze di immagini radiali sono ottenute perpendicolarmente al piano reale dell’acetabolo e lungo l’asse del femore prossimale. Questo permette di ottenere immagini non distorte dell’acetabolo e del femore lungo l’asse del collo femorale poichè le immagini prodotte sono perpendicolari alle strutture individuate. Il ruolo più importante dell’artro-RM preoperatoria è valutare l’estensione del danno della cartilagine già presente entro l’articolazione, perché il trattamento chirurgico della FAI mostra risultati limitati in pazienti con lesioni degenerative avanzate.

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Immagine assiale tratta dalla risonanzaL’angolo α (tracciato fra l’asse del collo del femore ed il punto dove la testa lascia la circonferenza tracciata) è in questo caso vicino ai 90°, rispetto ai 50° fisiologici.

Ulteriori tecniche di imaging
La TC può essere usata per valutare le deformità, anomalie di torsione del femore, nonchè la posizione degli osteofiti acetabolari.

TRATTAMENTO
Conservativo 

Generalmente il trattamento conservativo per la FAI non è raccomandato poiché esso non è rivolto alle sottostanti anormalità morfologiche. Processi degenerativi irreversibili possono essere mascherati se sono prescritti farmaci anti-infiammatori non steroidei. Si possono ottenere temporanei miglioramenti dei sintomi mediante modificazioni dell’attività con restrizione delle attività atletiche e lavorative riducendo in tal modo i movimenti eccessivi dell’articolazione. Terapie fisiche mirate al recupero del range di movimento passivo ed esercizi di stretching sono probabilmente controproduttivi. 

 

Trattamento Chirurgico
Il trattamento chirurgico per le FAI è il modo logico di procedere. La chirurgia permette la correzione della patomorfologia ripristinando per quanto possibile la normale anatomia, sia sul versante femorale che su quello acetabolare, prima che si manifestino danni irreversibili alla cartilagine. Lo scopo dell’intervento chirurgico è il miglioramento dei movimenti dell’anca e la riduzione del conflitto (impingement) della testa/collo femorale contro cavità acetabolare, senza compromettere la stabilità e la funzione dell’articolazione. Questo è basato sull’assunto che la rimozione delle salienze ossee e/o la riduzione della copertura acetabolare arresterà la progressione del processo degenerativo dell’osteoartrosi. 
Ne traggono vantaggio soprattutto quelle anche dove le manifestazioni radiografiche dell’artrosi non sono ancora presenti. 

Trattamento   chirurgico   MINI-INVASIVO

Attualmente è possibile trattare in modo completo un numero elevato di casi, attraverso un intervento mini invasivo misto con uso dell’artroscopia a secco. Ciò è possibile attraverso una piccola incisione di circa 7 cm che decorre sulla faccia anteriore della coscia (Hueter).
Attraverso questo accesso è possibile trattare sia il versante femorale che quello acetabolare. E’ altrettanto possibile disinserire il labbro acetabolare ed eseguire il trattamento delle lesioni cartilaginee intra articolari, che vengono valutate con l’artroscopio. I lembi liberi di cartilagine vengono asportati. Una volta ridotta la parte ossea di tetto e di parete anteriore per quanto è necessario, si reinserisce il labrum con ancorette riassorbibili. Il labrum, ove necessario, si può ricostruire utilizzando altri tendini come si usa fare correntemente per il legamento crociato anteriore nel ginocchio.

 

LUSSAZIONE CHIRURGICA DELL’ANCA

La lussazione dell’articolazione dell’anca era considerata una procedura pericolosa a causa della sua possibile necrosi avascolare della testa del femore. Attualmente, dopo gli studi sulla vascolarizzazione della testa del femore svolti da Gauthier. E e da Ganz. R, è stato possibile attuare tecniche chirurgiche prima impensabili. Sulla base di queste conoscenze Ganz e collaboratori svilupparono una tecnica per la lussazione sicura dell’anca. Questa tecnica, che è quella attualmente praticata per trattare i FAI, consente di lussare l’anca, di rimodellare il collo femorale, di trattare le lesioni del labrum e dell’acetabolo.
 La lussazione chirurgica dell’anca è indicata per ogni tipo di impingement e rappresenta lo standard per il trattamento chirurgico della FAI. In caso di Pincer FAI viene eseguita una osteoplastica di resezione dell’eccessiva copertura dell’acetabolo con reinserzione del labrum. La quantità di osso che deve essere rimossa dipende dall’ammontare dell’eccessiva copertura acetabolare, dall’offset e dalla qualità della cartilagine acetabolare. L’area di cartilagine danneggiata è anche inclusa nella resezione se possibile fino a una rima con margine cartilagineo stabile. Dopo la resezione della eccessiva copertura acetabolare, il labbro è reinserito alla rima acetabolare con ancore da sutura. In caso di impingement tipo Cam c’è spesso una chiara demarcazione fra cartilagine femorale normale e la cartilagine sulla porzione non sferica della testa femorale.

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FIG.    Immagini intra-operatorie di una testa femorale con deformità di tipo cam/pistol grip. Si noti nella prima immagine in alto a sin come la testa si continui verso il collo (zona arrossata). Nell’ultima immagine in basso a dx, è evidente la testa femorale dopo la resezione della gobba in eccesso (camma).

L’uso di mascherine emisferiche sulla giunzione testa-collo assicura una resezione corretta della porzione non sferica. Il trattamento chirurgico della FAI riduce il dolore e migliora la funzione. Con l’utilizzo di adeguati software che si basano sui dati forniti dall’artrorisonanza, è possibile indicare i settori e la quantità d’osso da rimuovere sia nel versante femorale che in quello acetabolare. 

Artroscopia
L’artroscopia dell’anca è una attraente alternativa meno invasiva rispetto alla lussazione chirugica dell’anca. E’ vero che l’artroscopia consente al paziente un recupero molto rapido, ma purtroppo il suo campo d’azione è molto limitato nelle lesioni di tipo pincer. 

 

Conclusioni
La diagnosi precoce ed un tempestivo intervento chirurgico hanno un'influenza sostanziale sul ritardo dell’inizio degli stadi finali dell’osteoartrosi.
Il tipo di tecnica chirurgica da adottare dipende dall’entità e sede delle lesioni.
Deve essere chiaro che tuttora nessuna delle tecniche è in grado di ripristinare un tessuto cartilagineo ialino, quello che madre natura ci concede. L’uso di piastrine e l’infusione teorica di cellule staminali agevolano la rigenerazione di un tessuto di tipo fibrocartilagineo, che non ha le caratteristiche meccaniche della cartilagine ialina. Se ci è consentito il paragone la cartilagine ialina è come un vetro lucido e liscio ed il rigenerato fibrocartilagineo che induciamo è simile ad un vetro opaco.