Le fratture dell’acetabolo: é cambiato qualcosa? (PLUS NEWS 8 marzo 2007) Relazione scientifica consigliata dal Prof. P. G. Marchetti a cura di:
M. Oransky*, M. Tortora*, M. Bochicchio^, M. Galluzzo**
* II Divisione Ortopedia e Traumatologia – Az. Ospedaliera San Camillo-Forlanini – Roma ^ Clinica Ortopedica – UCSC – Roma
** U.O.C. Radiologia – Az. Ospedaliera San Camillo-Forlanini – Roma
Nel 1955 Robert Judet insieme a Emile Letournel iniziarono il trattamento chirurgico delle fratture dell’acetabolo.
Il loro lavoro cambiò le prospettive e la prognosi di questi pazienti.
L’immagine negativa associata al trattamento conservativo di queste fratture fu radicalmente cambiata, a patto che fosse ottenuta la riduzione anatomica: si ottenne, infatti, un’importante riduzione dell’incidenza dell’artrosi post- traumatica.
I principi universali riconosciuti nel trattamento delle altre fratture articolari, e cioè la riduzione anatomica ed il precoce ripristino della motilità, non solo rimangono principi validi nel trattamento di questo tipo di frattura, ma acquisiscono un’importanza ancora maggiore e devono essere ricercati con ancora maggiore rigore ed accuratezza, in quanto la tolleranza dei difetti di riduzione in questa articolazione appare ridotta e determina un aumento dell’incidenza di risultati non buoni.
Una riduzione anatomica ed una osteosintesi perfetta garantiscono più dell’80% di risultati ottimali, vale a dire di articolazioni coxo-femorali assolutamente normali.
Certamente il trattamento di queste fratture resta difficile ed impegnativo.
Questa chirurgia deve essere applicata presso centri terziari provvisti delle adeguate risorse umane.
E’ necessario, inoltre, considerare come punto centrale che l’obiettivo del trattamento chirurgico di queste fratture è quello di ripristinare un’anca normale nella maggioranza dei soggetti trattati; non deve essere inteso come il punto di partenza per una protesizzazione secondaria, come, del resto, viene spesso disgraziatamente dichiarato.
Ci permettiamo di riportare i commenti di Emile Letournel, pubblicati nella rivista Chirurgie del 1990, e tuttora purtroppo attuali: “...la place de la chirurgie dans le traitement des fractures du cotyle est mal codifiée et trop peu importante. Beaucoup de tabous, une mauvais organisation de la traumatologie en général, et un peu d’autre chose, font que cette chirurgie est décriée, et quand elle est réalisée elle l’est souvent imparfaitement...“
Anatomia chirurgica
Per poter ridurre perfettamente i massicci ossei che formano la cavità acetabolare bisogna conoscere la loro morfologia.
L’articolazione coxo-femorale è un tipico esempio di enartrosi situato in una struttura ossea dalla complessa architettura: l’osso innominato.
L’ala iliaca ed il tetto acetabolare formano tra di loro un angolo di 45° rispetto alla porzione inferiore dell’acetabolo e del forame otturatorio (Fig.1).
A prima vista l’acetabolo appare contenuto nel seno di una volta di arco.
Le branche di questo arco sono la posteriore, o ileo-ischiatica, e l’anteriore, o ileo-pubica.
Per meglio comprendere l’anatomia patologica delle fratture è meglio considerare l’acetabolo come una cavità contenuta fra le braccia di una “Y” invertita formata da una colonna posteriore (ileo-ischiatica) e da una colonna anteriore (ileo-pubica), che è molto più lunga e che si estende dal terzo anteriore della cresta iliaca alla sinfisi pubica.
Il limite superiore della colonna posteriore confina con il limite posteriore della colonna anteriore. Il cotile è dunque compreso nella concavità di un arco che delimita due colonne ossee (Fig. 2).
La colonna posteriore è formata in alto da una porzione di ileo ed in basso dall’ischio.
E’ voluminosa e di forma triangolare; offre, infatti, una buona presa ai mezzi di sintesi e bisogna anche considerare che la sua faccia antero-esterna rappresenta la parte posteriore dell’articolazione.
La colonna anteriore è molto estesa e va dalla parte anteriore dell’ala fino al terzo medio della branca ischio-pubica; risulta, dunque, formata in alto dall’ileo ed in basso dal pube.
La sua descrizione è difficile e ci obbliga a considerarla costituita da tre segmenti:
- una parte superiore o iliaca, rappresentata dal terzo anteriore dell’ala;
- una parte media o intermedia, di forma grossolanamente prismatica, la cui faccia postero- esterna è costituita dalla parte anteriore dell’articolazione;
- una parte inferiore o pubica, formata dal corpo del pube, dalla branca orizzontale del pube e dalla parte alta della branca ischio-pubica.
All’intersezione della faccia superiore e della faccia interna del segmento cotiloideo e pubico è possibile identificare la linea innominata che rappresenta l’elemento di repere chirurgico fondamentale della colonna anteriore (Fig.3).
Radiologia
Lo studio della cavità acetabolare, condotto secondo le proiezioni descritte da Judet e Letour, permette di precisare le lesioni ossee e di classificarle.
L’importanza di questo esame è tale che lo poniamo in testa al trattamento chirurgico di queste fratture.
È fondamentale, prima di trattare chirurgicamente una frattura acetabolare, aver riconosciuto radiograficamente le lesioni in causa ed essere, quindi, capaci di rappresentare sull’osso secco il tracciato delle differenti linee di frattura.
Per ben identificare e studiare una frattura di cotile è necessaria la valutazione di esami Rx standard eseguiti in almeno 3 proiezioni:
1. Proiezione classica antero-posteriore, permette di studiare 6 elementi fondamentali (Fig.4):
- la linea innominata, repere radiologico della colonna anteriore; - la linea radiologica ilio-ischiatica, espressione della incidenza dei raggi ai 4/5 posteriori della lamina quadrilatera, è normalmente tan- gente alla U, oppure la incrocia;
- la U radiologica, dove il braccio esterno rappresenta la parte anteriore del fondo, il braccio interno rappresenta una piccola parte anteriore della faccia quadrilatera lì dove questa forma la parete esterna del canale sotto-pubico;
- il tetto del cotile, rappresentato dal suo bordo superiore;
- il bordo anteriore del cotile, è visibile soltanto su radiogrammi molto ben eseguiti ed è riconoscibile grazie alla sua caratteristica rientranza;
- il bordo posteriore del cotile, continua nella linea del disegno del corno posteriore.
2. Proiezione obliqua alare, si ottiene con raggi tangenti di 45° centrati praticamente all’altezza della spina iliaca antero-superiore, ad eguale distanza da questa e dalla linea mediana anteriore, con il paziente in decubito laterale e con l’anca sana in alto. Una proiezione alare ben eseguita mostra la totalità dell’osso iliaco, studia bene l’ala e la cresta, ma sovrappone i contorni del forame otturatorio.
In questa proiezione possono essere apprezzati:
- il bordo posteriore dell’osso iliaco nella sua totalità ed in particolare la grande incisura sciatica; - il bordo anteriore del cotile; - il tetto del cotile; - la superficie quadrilatera; - la totalità della ala e della cresta iliaca.
3. Proiezione obliqua otturatoria, è ottenuta con raggi tangenti di 45°, con il paziente in decubito laterale ma, questa volta, con l’anca affetta in alto.
Una buona proiezione otturatoria deve mostrare la totalità dell’osso iliaco, sovrapporre le spine iliache anteriori e posteriori e studiare in maniera perfetta il quadro otturatorio, permettendo di ottenere una visione completa della colonna ileo-pubica e del suo repere radiologico principale: - la linea innominata.
Ma permette anche di procedere allo studio: - del bordo posteriore del cotile; - della faccia esterna della regione sotto-cotiloidea dell’ala iliaca; - del quadro otturatorio nella sua totalità.
Lo studio approfondito e sistematico di queste proiezioni radiografiche deve condurre il chirurgo ortopedico alla precisa diagnosi della lesione ossea.
La TC preoperatoria con tagli sottili assiali, e con ricostruzioni multiplanari, deve essere eseguita in tutti i pazienti per valutare il decorso delle linee di frattura, l’eventuale coinvolgimento dell’articolazione sacro-iliaca, la dimensione e la sede di eventuali frammenti intraspongiosi od intra-articolari; inoltre le ricostruzioni 3D, soprattutto nelle fratture più complesse, ci permettono una visione d’insieme del bacino migliorando la comprensione della morfologia della frattura, facilitando la programmazione dell’intervento.
A tal proposito nelle ricostruzioni multi- planari, in tutti i casi, devono essere considerate essenziali le seguenti proiezioni:
a) lungo la colonna anteriore; b) lungo la colonna posteriore; c) lungo entrambe le colonne ed il ramo pubico inferiore.
Nelle ricostruzioni 3D reformatted, sono da considerarsi essenziali queste proiezioni:
a) la latero-caudale “en face view” nell’acetabolo e quella opposta di 180° a quest’ultima; b) la mediale-craniale (di fronte alla lamina quadrilatera).
Classificazione
La classificazione di Judet e Letournel è universalmente adottata.
Essa rappresenta, oltre che una pietra miliare della storia dell’ortopedia, un modello di analisi clinica e radiografica completo ed affidabile, che consente ai chirurghi dedicati al trattamento di queste fratture di scegliere l’appropriato metodo di trattamento, oltre che essere in grado di fornire una stima ragionevolmente precisa dei risultati.
Prima che Judet e Letournel presentassero la loro classificazione, le fratture dell’acetabolo erano suddivise in due grandi categorie: quelle associate a lussazione centrale dell’anca e quelle associate ad una lussazione posteriore.
Nel 1961 Letournel descrisse la colonna anteriore e la colonna posteriore dell’acetabolo che sono alla base della descrizione dei vari tipi di frattura; contemporaneamente vennero descritte le linee radiografiche essenziali e le proiezioni oblique che consentono tuttora una diagnosi adeguata ed affidabile nella stragrande maggioranza dei casi.
È ovvio, come descritto da Letournel, che ci sono forme di transizione e varianti.
I tentativi di modificare questa struttura non incontrano un’adeguata terminologia in grado di fornire un linguaggio universalmente riconosciuto.
La classificazione fondamentale delle fratture La classificazione fondamentale delle fratture acetabolari di Letournel comprende 5 lesioni elementari: 1. Fratture della parete posteriore; 2. Fratture della colonna posteriore o ileo-ischiatica; 3. Fratture della parete anteriore; 4. Fratture della colonna anteriore o ileo-pubica; 5. Fratture trasversali.
Queste lesioni elementari rappresentano la maggioranza ma non la totalità delle fratture acetabolari; esistono infatti lesioni complesse che possono essere poste, all’interno della classificazione, proprio ai limiti di ciascuno dei 5 gruppi come lesioni transizionali.
Esse sono così definite: 1. Fratture a “T”; 2. Fratture della colonna posteriore associate a frattura della parete posteriore; 3. Fratture trasverse associate a frattura della parete posteriore; 4. Fratture della colonna anteriore associate ad emitrasversa posteriore; 5. Frattura di entrambe le colonne.
Indicazioni operatorie
L’obiettivo del trattamento chirurgico è la restituzione di una congruenza articolare il più vicina possibile all’anatomia pre-trauma, perché́ dove persiste l’incongruenza articolare essa comporta, in funzione del grado e della sede, alcune complicanze più o meno importanti:
- instabilità d’anca; - usura della testa sulla rima di frattura; - artrosi post-traumatica.
Considerato questo, le indicazioni chirurgiche sono davvero semplici: tutte le fratture del cotile con dislocazione devono essere sottoposte ad intervento chirurgico.
Esistono, certo, alcune controindicazioni.
Bisogna considerare 2 categorie di fratture:
1. le fratture che non devono essere operate:
- le fratture basse della colonna anteriore (fratture della porzione più distale del corno anteriore);
- le fratture trasversali basse o infratettali (fratture che interessano solo le corna acetabolari);
- le piccole fratture della parete posteriore che non possono essere fissate da viti isolate.
2. le fratture che possono non essere operate:
- le fratture delle due colonne che realizzano una congruenza secondaria.
Ripetiamo che questa chirurgia deve essere praticata nei tempi più brevi possibile e comunque entro le tre settimane dal trauma, per ottenere i risultati migliori sia in termini di riduzione della frattura che funzionali successivi.
Non rappresenta mai un’urgenza, se non nei casi di lussazione posteriore non riducibile o incoercibile e nelle fratture associate della testa del femore.
È preferibile, eventualmente, organizzare una seduta operatoria nelle 24 ore successive al trauma, con l’equipe più adeguata, dopo aver adeguatamente studiato radiologicamente il caso per trattare una lussazione dell’anca irriducibile per la presenza di frammenti intra-articolari.
Anche una frattura della testa femorale associata deve essere affrontata chirurgicamente in tempi rapidi, per diminuire l’incidenza di necrosi avascolare della testa femorale e di artrosi post-traumatica
Come scegliere la via chirurgica
La scelta della via chirurgica è spesso difficile, ma di fondamentale importanza.
L’obiettivo deve essere quello di scegliere la via chirurgica che ci consenta di effettuare la totalità della ricostruzione della cavità cotiloidea o almeno di scegliere come prima via quella che ci darà il massimo di possibilità di realizzare questo piano.
Bisogna evitare di scegliere una via che con certezza non ci consentirà di riparare tutte le lesioni.
Allorchè si sceglie una via chirurgica che ci conduce a una delle colonne acetabolari, la posteriore per la Kocher-Langenbeck (KL) o la anteriore per la via ileo-inguinale, non si è mai certi di poter realizzare completamente la riparazione ed un secondo approccio potrebbe essere necessario, ma non sempre questo è possibile nella stessa seduta chirurgica.
Per ciò che ci concerne pratichiamo raramente un doppio approccio e comunque mai in modo simultaneo.
Il doppio approccio simultaneo, a nostro avviso, è il modo migliore per ottenere una visione parziale e limitata di ogni singola via chirurgica.
Il doppio approccio, se necessario, va sempre praticato in modo consecutivo, come già indicato da Letournel.
L’esperienza, la configurazione della frattura, le condizioni dei tessuti molli, la presenza di lesioni sistemiche gravi associate, l’età e lo stato funzionale del paziente ed il tempo trascorso dal trauma sono i parametri che devono essere presi in considerazione nell’effettuare questa scelta.
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